JUICE BAR

在急診及ICU常會需要執行一些侵入性的處置，
中央靜脈導管的放置便是一例，
傳統上的放置是依循解剖學的標的位置(anatomical landmark)進行，
但是還是有不少的併發症會產生，
如infective, mechanical, and/or thromboembolic complications。
其中在放置過程中會立即發生的便是mechanical complications，
如arterial puncture, hematoma, pneumothorax等。

超音波在中央靜脈導管的放置有許多的研究支持，
因此有很好的實証指出超音波協助下，
不但可以
1。精確的檢視定位標的中央靜脈
2。檢視中央靜脈和伴隨動脈間的關係
3。避開已有血栓存在的靜脈
4。甚至是即時操作下直接檢視導管的放置
5。導管放置的成功率提升
6。減少探針尋找標的中央靜脈的次數
7。降低可能產生機械性的併發症

對於剛開始接觸的醫師而言，
上述好處可以帶來不少的助益，減輕焦慮感及挫折感，及以提高自信心。

對於熟練的醫師而言，
雖然不需每次的操作都使用超音波，
但是在遇到困難放置的個案時，超音波的使用也大多能成功的協助放置。

最重要的是對於病患而言，
上述的好處直接的影響便是減少併發症及不適感，這是最重要的好處。

使用超音波時最好是使用高解析度的探頭 (high frequency (7-12MHz), linear probe)，
這樣對於表淺血管的辨識較好，
但是對於只有腹部探頭的情境下，我的使用經驗並沒有太大的侷限。

至於以血管的short axis 或 long axis為放置時的依據則沒有一定的定論，
原則上兩個軸向都應檢視，然後定位，
再來如果是在無菌操作下用超音波即時(real-time)看，
則依操作者的經驗來選擇合適的軸向來放置。

技巧部份則可分靜態(static)或即時(real-time)兩種，
靜態放置: 先用超音波檢視、定位，然後依一般CVC放置進行; 
即時放置: 先用超音波初步檢視血管狀態，然後進行放置區域無菌準備，
                  再來將超音波探頭以無菌放式包覆後， 非主要手執探頭(也可請另一位助手協助)，
                  主要手持針，在超音波下看探針是否正確到位。

這個技巧熟悉後，便能進階到週邊靜脈導管及動脈導管的放置，
用來解決臨床上常遇到的困難導管放置情境。

更多教學內容請見EUS-Emergency Procedure-1

用說的不如用看的，一起看看這段教學影帶，你的印象會更加深刻。(要用quick time觀看)